BULLETIN D'INSCRIPTION 

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Participant(e) :

 

Prénom :  …………………………………   Nom : ………………………………………………………….

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Date de naissance: ……………………………………………………………………………………………

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Adresse : ……………………………………………………………………………………………………….

 

Code postal : ……………………….  Ville : …………………………………………………………………

 

Profession/activité : …………………………………………………………………………………………

 

E mail : …………………………………………………………………………………………………………

 

Téléphone : ……………………………………………………………………………………………………

 

Tarif :

           280 € pour le Stage Enfants 5 à 7 ans 1/2

           280 € pour le Stage Enfants 8 à 12 ans

           340 € pour le Stage Ados

           400 € pour le Stage pour les enseignants  

           550 € pour le Stage MBSR Adultes

           630 € pour le Stage Intensif
 

Je confirme mon inscription  libellé du Stage:    …………………………………………………… 

Dates du Stage:    ………………………………………………………

par le versement d’un chèque d’acompte de 150 euros libellé à l’ordre de Brigitte GAMBY CERF  et la remise du document « Information et responsabilité » complété.

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Votre place sera réservée dès réception du bulletin d’inscription et de votre chèque d’acompte.  

Désistement : 10 jours après votre inscription > remboursement intégral ; au-delà des 10 jours, pas de remboursement.

Fait le …………………………, A  ………………………………….. 

Signature :

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< >Bulletin d’inscription et chèque d’acompte sont à envoyer par courrier postal à :Brigitte GAMBY CERF – ETRE & ACCUEILLIR – 22 rue Ravignan  - 75018 PARIS

www.etre-acc.com      06 62 42 80 85

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Information et responsabilité

Nous vous demandons de remplir cette fiche confidentielle afin de garantir de bonnes conditions de travail. L’information donnée reste strictement confidentielle pour l’intervenant et sera détruite après la formation.

Je soussigné(e)............................................................................................................................ , né(e) le ……………………., participant(e) au stage ,  animé par Brigitte GAMBY CERF(instructrice MBSR) et Isabelle LUNEL (formatrice Pratiques Pleine Conscience).

Certifie sur l´honneur être majeur(e) et responsable de mes actes et en assurer les conséquences.

Prends connaissance du fait que ce programme même s´il peut avoir des effets thérapeutiques ne se substitue, en rien, à un suivi médical, thérapeutique ou psychologique.

J’ai pris connaissance des contre-indications somatiques ou psychologiques figurant ci-dessous (*).

Je prends connaissance également que certaines affections, notamment émotionnelles, peuvent être réactivées durant ce programme et  je m´engage à ne  pas me retourner contre le(s) formateur(s), si cela se présente, et à poursuivre un travail personnel avec un professionnel de santé, si nécessaire.

Si je poursuis un traitement médicamenteux, c´est sous surveillance médicale et je m´engage formellement à suivre ce traitement durant toute la durée du stage et à ne pas l´arrêter sans avis médical.

Si j´ai une maladie, une affection (physique ou psychologique) et/ou un traitement médicamenteux actuellement en cours je m´engage à  informer le(s) formateur(s) en les précisant ci-dessous :

< >Si, vous avez une maladie ou une limitation physique, rendant difficile l’assise, la position debout, la marche ou des exercices doux, veuillez les indiquer :Si, au cours des cinq dernières années, vous avez eu des problèmes de santé mentale  (ex. troubles anxieux, dépression…), veuillez les décrire :Si vous prenez une médication en ce moment, veuillez nous l’indiquer ainsi que la raison de ce traitement :       

Signature :

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(*) Contre-indications de la pratique de la Mindfulness (Pleine Conscience) :

< >dépression en phase aigüemaniaco-dépression non stabiliséetroubles de l’attentionséquelles psychologiques d’abus physiques, émotionnels ou sexuelsattaques de panique récurrentestroubles psychotiques (hallucinations, délires)